Il doit être rempli lors de l'examen préventif obligatoire du 9e mois. La famille remplit la partie administrative avant la consultation et la remet au médecin.

Le médecin remplit la partie médicale, appose son cachet et signe le document.

Le médecin expédie le certificat de santé dans un délai de 8 jours au médecin responsable du service de Protection maternelle et infantile du département.